Analysis of preventable deaths according to postmortem reports in traumatic deaths

BACKGROUND
In this study, we aimed to investigate preventable deaths due to trauma among cases in whom autopsy and postmortem examinations were performed in Diyarbakýr Council of Forensic Medicine.
METHODS
In this study, which was planned as retrospectively descriptive, demographic data, type of injury, cause of injury, locations of injuries, cause of death, and scene of death data were withdrawn through the reports of deaths due to trauma in Diyarbakýr Council of Forensic Medicine between 1 January 2008 and 31 December 2008. Medical errors in these deaths and preventable deaths were analyzed with this data. The criteria of American College of Surgeons Committee on Trauma was used for definition-classification of errors and compose of preventability criteria.
RESULTS
It was concluded that of the 747 cases taken into consideration, 4.15% (n=31) were preventable, 16.20% (n=121) were potentially preventable and 79.65% (n=595) were unpreventable. Suboptimal care in 49.34% (n=75), delay in treatment in 41.45% (n=63), missed diagnosis in 10.53% (n=16), clinical judgment error in 10.53% (n=16), missed medical administration in 7.23% (n=11), and other mistakes in 3.95% (n=6) of the cases were determined.
CONCLUSION
When the results were compared with the studies performed in the areas in which modern trauma care and trauma centers are located, the preventable death ratio was found high. As a result, it has been determined that development of a modern trauma system and trauma centers have significant roles in decreasing preventable death ratios.

Travmatik ölümlerde postmortem raporlara göre önlenebilir ölüm nedenlerinin araþtýrýlmasý

AMAÇ
Bu çalýþmada, Diyarbakýr Adli Týp Kurumu’nda travma nedeniyle ölü muayenesi ve otopsi yapýlmýþ olgularda önlenebilir ölüm nedenlerinin araþtýrýlmasý amaçlandý.
GEREÇ VE YÖNTEM
Geriye dönük tanýmlayýcý nitelikte planlanan bu çalýþmada, Diyarbakýr Adli Týp Kurumunda 01.01.2008 - 31.12.2008 tarihleri arasýnda travmaya baðlý ölümlerde tutulan raporlardan demografik veriler, yaralanma tipi, yaralanma nedeni, yaralanma bölgeleri, ölüm nedeni ve ölüm yeri verileri toplandý. Elde edilen verilerden önlenebilir ölüm nedenleri ve bu ölümlerde medikal hatalar analiz edildi. Hatalarýn tanýmlanmasý-gruplandýrýlmasýnda ve önlenebilirlik kriterlerinin geliþtirilmesinde Amerikan Cerrahlar Birliðinin ölçütleri örnek alýndý.
BULGULAR
Deðerlendirmeye alýnan 747 olgudan %4,15’inin (n=31) önlenebilir, %16,20’sinin (n=121) potansiyel önlenebilir ve %79,65’inin (n=595) önlenemez nitelikte olduðuna karar verildi. Olgularýn %49,34’ü (n=75) suboptimal bakým, %41,45’inde (n=63) müdahalenin gecikmesi, %10,53’ünde (n=16) gecikmiþ ya da yanlýþ taný, %10,53’ünde (n=16) týbbi yönetim karar hatasý, %7,23’ünde (n=11) uygunsuz ya da yanlýþ týbbi uygulama ve %3,95’inde (n=6) diðer hatalar gözlendi.
SONUÇ
Sonuçlar, modern travma bakýmý ve travma merkezlerinin olduðu bölgelerde yapýlan çalýþmalarla karþýlaþtýrýldýðýnda önlenebilir ölüm oranlarý yüksek bulundu. Sonuç olarak modern travma sistemi ve travma merkezlerinin oluþturulmasýnýn önlenebilir ölüm oranlarýnýn azaltýlmasýnda önemli olduðu kanaatine varýldý.