Hızlı Arama
Çoklu safra yolu travması olan hastaların tedavisinde portoenterostominin yeri: Olgu serisi ve literatürün gözden geçirilmesi
Osman Nuri Dilek1, Feyyaz Güngör2, Halis Bağ2, Turan Acar1, Arif Atay21İzmir Katip Çelebi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Genel Cerrahi Anabilim Dalı, İzmir2İzmir Katip Çelebi Üniversitesi, Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Genel Cerrahi Kliniği, İzmir
AMAÇ: Benign patolojiler veya majör safra yolu yaralanması sonucu ortayan çıkan çoklu safra yolunun yaralandığı olgularda hepatikojejunostominin güvenle yapılması zor ve kompleks bir işlemdir.
GEREÇ VE YÖNTEM: Burada, benign hiler patolojiler nedeniyle yapılan agressif diseksiyonlar sonucunda ve laparoskopik kolesistektomiler sırasında majör safra yolu yaralanması gelişen olgularda uyguladığımız portoenterostomi (PE) olgularımızı literatür verileri ışığında tartışmayı amaçladık. Travmatize olmuş ve birleştirilemeyen üç veya daha fazla safra kanalı varlığında PE tekniğini uyguladık. Asendan kolanjit riskini azaltmak amacıyla klasik Roux-N-Y tipi hepatikojejunostomi tekniğini uyguladık. Anastomozun arka ve ön duvarını yaparken, ropeway (teleferik sistemi) tekniğiyle, tek-tek (separe) 6–8 dikiş kullanarak ve düğümü dışarıda bağlayarak işlem tamamlandı. İnce safra kanalları (>2 mm) içerisine ince-uzun silikon stentler konularak jejunuma uzatıldı.
BULGULAR: 2015–2019 yılları arasında altı hastamızda PE uygulandı. Hastaların beşi erkek, biri kadın olup yaş ortalaması 70.33 idi. Safra yolu travması gelişen dört olgumuzdan ikisinde hepatikojejunostomi yapıldığı, ancak gelişen striktürler sonucu endoskopik ve cerrahi revizyon yapıldığı ve stentlerle safra akımının düzeltilmeye çalışıldığı saptandı. Bu iki olgumuzda agressif hiler diseksiyon sonucu ortaya çıkan multiple safra kanallarına PE uygulandı. Diğer iki olguda ise majör yaralanma sonucu ortaya çıkan çok sayıda safra kanalı (Strasberg-Bismuth-E4) nedeniyle PE yapılmıştır. Mirizzi sendromu (Tip 4) nedeniyle yapılan agressif hiler diseksiyonlar sonucunda ortaya çıkan çoklu safra kanalları için iki olguda da PE yapılmıştır. Hastalarımızın ortalama izlem süresi 20.1 aydır (11–37 ay).
TARTIŞMA: Portoenterostomi işlemi çok sayıda safra yolunun ortaya çıktığı ve hepatikojejunostominin yetersiz kalacağı durumlarda, kurtarıcı bir işlem olarak uygulanabilir. PE işlemi özellikle benign hiler patolojilerde, majör safra yolu travmaları, yoğun fibrozis ve enflamasyonun olduğu durumlarda, frajil doku ve ince kanalların olduğu durumlarda uygulanabilir. PE işlemi hepatobiliyer cerrahi konusunda deneyimli cerrahların olduğu merkezlerde uygulanmalıdır. Bununla beraber, PE etkinliğini saptayabilmek için çok merkezli, daha geniş ve daha uzun süreli takibi yapılan çalışmalara ihtiyaç vardır.
The role of portoenterostomy in the treatment of patients with multiple bile duct trauma: Case series and review of the literature
Osman Nuri Dilek1, Feyyaz Güngör2, Halis Bağ2, Turan Acar1, Arif Atay21Department of General Surgery, İzmir Katip Çelebi Üniversity, Faculty of Medicine, İzmir-Turkey2Department of General Surgery, İzmir Katip Çelebi Üniversity, Atatürk Training and Research Hospital, İzmir-Turkey
BACKGROUND: Hepaticojejunostomy is a challenging and complex procedure to be administered with the confidence, in conditions which contain a large number of bile duct damaged by benign pathologies or major bile duct trauma.
METHODS: Here, our clinical series of portoenterostomy (PE), in which we applied in patients who had aggressive hilar dissection for hilar benign biliary pathologies and major bile duct traumas during laparoscopic cholecystectomies were discussed in the light of the literature. The PE procedure was performed in the presence of three or more bile ducts that could not be merged. The classic Roux-en-Y style hepaticojejunostomy was performed to prevent postoperative ascending cholangitis. The ropeway system was used when sewing. 6-8 stitches were laid on the back or anterior wall and the sutures were tied on the outside. Thin-long silicone stents placed in the small diameter (2 mm) bile ducts coinciding with the anastomosis line were extended into the jejunum.
RESULTS: This study included six patients who underwent PE between 2015–2019. Five of the cases were male and one was female and the mean age was 70.33 years. Hepaticojejunostomy was performed in two of the four cases with biliary trauma, but the endoscopic and surgical revision was performed due to developing strictures and bile flow was corrected with stents. In these two cases coming from the external center, PE was applied to multiple bile ducts resulting from aggressive hilar dissection. In two patients who developed major biliary tract trauma (Strasberg-Bismuth-E4) at our hospital underwent PE in the same session. In the other two cases, PE was performed due to a large number of bile ducts caused by benign pathology-related complications (Mirizzi syndrome, Type 4). The mean follow-up period for six patients was 20.1 months (range 11 to 37 months).
CONCLUSION: Portoenterostomy can be performed as a salvage procedure in cases where multiple biliary tracts occur and hepaticojejunostomy is inadequate. PE can be safely used in selected cases that had benign pathologies, major bile duct trauma, in the presence of intense fibrosis, inflammation, very thin bile ducts and more fragile tissues in the liver hilum. PE should be performed in centers with surgeons experienced in hepatobiliary surgery. However, to better understand the efficacy of PE, large multicentric clinical series and patient follow-up are required.
Makale Dili: İngilizce